谈医疗服务中的知情权与决定权

韩溢、赫子竞、朱铁成
北京康达律师事务所沈阳分所
azure_rose@sina.com
一、 知情权、决定权的含义
为保障日常生活中消费者的权利，我国于1993年10月31日颁布了《消费者权益保护法》（简称《消》法）。该法赋予消费者九项权益，即人身财产安全权、知悉真情权、自主选择权、公平交易权、获得赔偿权、成立社团权、获得权益保护方面的知识权、尊重权和监督权。消费活动中，消费者最常运用的也是最基础的权利就是知悉真情权和自主选择权。
所谓“知悉真情权”或“知情权”，即《消》法第8条所规定的——“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。”具体指，消费者有权根据商品或者服务的不同情况，要求经营者提供商品的价格、产地、生产者、用途、性能、规格、等级、主要成份、生产日期、有效期限、检验合格证明、使用方法说明书、售后服务，或者服务的内容、规格、费用等有关情况。
所谓“自主选择权”或“决定权”，即《消》法第9条所规定的——“消费者享有自主选择商品或者服务的权利。”具体指，消费者有权自主选择提供商品或者服务的经营者，自主选择商品品种或者服务方式，自主决定购买或者不购买任何一种商品、接受或者不接受任何一项服务。消费者在自主选择商品或者接受服务时，有权进行比较、鉴别和挑选。
现实生活中，人们除了衣食住行消费之外，还有其他许多领域的消费，如医疗服务。患者到医院就医，接受医院提供的诊疗、护理服务，以使自身得到康复，同时支付相应的医疗费用。这一民事行为本身符合消费法律关系的特性，应适用《消》法，患者作为消费者理应享有《消》法所赋予的各项权益。
二、医疗服务中保障患者知情权、决定权的必要性
医疗服务虽然是生活消费的一种，但又不同于一般的生活消费，医疗服务有着其独有的特性。具体讲医疗服务的独有特性有如下几方面：
1、医疗服务的内容直接针对消费者的身体、器官和组织，服务的结果对消费者的肉体乃至精神将产生巨大的影响。
2、医疗服务的提供者所承担的风险特别巨大。
3、通常情况下消费者对医疗知识严重缺乏，因而，对于医疗服务的方式、品种，甚至价位的选择方面，几乎提供者拥有完全的决定权，而消费者基本处于被动接受的地位。
4、由于医疗服务的全过程直接关系到消费者的今后健康乃至生命，因而，从消费过程的心理状态看，医疗服务的提供者居于优势，消费者处于劣势，通常消费者不敢对服务本身提出质疑。
医疗服务具有上述特性，使其权责分担有别于一般消费。消费者接受医疗服务的同时也必然承担着很大的风险。尤其象做手术这类服务，无论结果如何，消费者的身体必然要遭受损害，不过是以小害来避大害而已。人体的器官、组织一般是不可再生的，一旦缺失便不复存在，相应的生理功能就要受到影响，这种影响将持续到患者生命的尽头。因而，医疗服务者比普通消费者在消费时承担了更大的风险，应当赋予其更多的权利。而《消》法只是对患者的最低保障，法律对于患者的保护应高于《消费者权益保护法》的规定。即，在医疗服务中患者不仅仅享有知情权、决定权，更重要的是如何更大范围的更有力的切实保障医疗服务者的知情权与决定权。
然而，现实生活中，消费者在接受医疗服务过程中其知情权、决定权得不到保障的情况却不乏其例。如，日前的一起医疗纠纷案例中就存在若干医院不尊重患者知情权、决定权的情节。具体是，某男，因右下腹肿物半年有余，到某医院诊治。在对其进行多项化验仍不最终确定肿物性质的情况下，医院决定对该患者实施“剖腹探查术”。然而，这个手术决定的作出，并未向患者交代病情、化验结果、处置方案，也未征询患者的意见；更没有患者本人或者家属的手术同意签字，（当时患者有行为能力，可以表达自己的意见）；更为严重的是，医院向患者及其家属隐瞒了部分诊疗措施——在术前谈论会上已决定对患者实施“右半结肠切除术”并已做了相应准备工作；手术过程中，医院超越手术同意书授权的“剖腹探查”的内容，擅自对患者实施了“右半结肠切除术”。
三、医疗服务中患者知情权、决定权的法律保障
正是由于医疗服务的上述特征，及现实生活中医院不尊重患者消费权益，尤其是不尊重患者的知情权、决定权的现象比比皆是，为切实保障患者在接受医疗服务时享有上述两项基本权利，相关的医疗卫生法规均对此作出了相应规定：
1.患者知情权
1994年8月29日卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第62条就有明确规定——“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”
2.患者决定权
1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》第33条规定——“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
从上述法律规定的用语看，法律更严格保障患者而不是普通消费者的知情权与决定权。在医疗服务领域消费的提供者——医院“应当”尊重患者的知情权；实施手术、特殊检查或者特殊治疗“必须”征得患者同意。而《消》法只是规定消费者“享有”知情权和决定权。这样的实体权利的规定体现了法律对于医疗服务接受者的关爱，体现了对人权的尊重和维护，更适用医疗领域的高风险、影响大的性质。
四、医院有告知义务和尊重患者决定权的义务
患者的知情权、决定权是与院方的告知义务、尊重患者决定权的义务相对应的，并且知情权、决定权的实现是以院方的告知义务、尊重患者决定权的义务的履行为基础的。因而，若不强制规范院方的告知、尊重决定义务，患者的知情权、决定权就无从体现。
《消》法对于一般的生活消费尚且规定了经营者有详细告知义务，并且有义务对可能的危险要作真实的说明和明确的警示，对于风险责任更大的医疗服务的提供者——医院当然应承担更重的告知义务和警示义务和尊重患者决定的义务。
前述《医疗机构管理条例》及其《实施细则》的两条规定也体现了院方告知患者病情及诊疗措施和尊重患者重大医疗方案决定权是其法定义务。
医院作为诊疗方，有责任主动告知患者或者家属病人的真实的病情及相应的治疗方案，并及时征询患者本人及家属对治疗方案的意见。尤其是手术过程中，出现紧急情况，更应如此。产妇难产危及产妇和婴儿的性命的情况下，医院无权自主决定保大人还是保孩子，这个决定只能由产妇及其家属来作出。同样，某医院在切开某男的腹腔看到肿物后，只有在进一步查证肿物的性质的情况下，向患者或家属交代病情并征得他们的意见后，才能采取或切除或缝合的措施。医院永远不能代替患者或家属来做决定，它始终是一个决定的执行者！而这个决定应发自于患者或其亲属，而非院方。否则，这样的行为不仅违反了《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》的规定，甚至将构成非法侵害他人身体健康。这也是产生医患纠纷的一个很重要的原因。
四、思考
首先，笔者并不是完全否认院方对诊疗方案的决定权。特定情况下，院方为患者性命健康考虑，可以单独实施决定权。但这种权利的实施要受到非常严格的限制。不能因为手术同意书上经常有“根据具体情况决定具体术式”的字样，而不分患者是否神智清醒，家属是否在场，情况是否危急，而一概自主决定乃至采取诊疗措施。医生虽然比患者更富有医学知识，更知道各种病情的处理方式，但毕竟器官、组织是患者本人的；诊治结果是由患者本人终身承受的。所以，医生只能是一个病情的分析者和决策的执行者。
其次，患者应自主维护自己的知情权与决定权，医院也应更多的尊重和保障患者及其家属的知情权与决定权的行使。这样能更有效地清除医生在诊疗过程中的存在过失或侵权的嫌疑，进而有效地避免医患纠纷的频繁发生。
最后，患者知情权、决定权不能得到有效保障，主要是因为《医疗机构管理条例》及其《实施细则》共140多条的规定里，未对医疗机构侵犯患者知情权、决定权所应承担的责任及受到的处罚给予明文规定。这也是笔者对上述两部规定提出的建议修订之处。不作这方面的立法规定，保障患者在医疗服务中的知情权与决定权，完善维护人身权利方面的立法，始终是遥不可及的。
（注：本文刊登于2001年11月27日《百姓信报》第11版。）


黑龙江省佳木斯市人民政府办公室


关于印发佳木斯市廉租住房保障办法的通知


佳政办发〔2008〕36号

各县（市）区人民政府，市政府各直属单位，驻佳中省直单位：

经市政府同意，现将《佳木斯市廉租住房保障办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

佳木斯市人民政府办公室
二○○八年十月二十日


佳木斯市廉租住房保障办法

第一条 为促进廉租住房制度建设，逐步解决我市城市低收入家庭的住房困难，根据中华人民共和国建设部等九部（委）联发第162号令《廉租住房保障办法》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 佳木斯市城市低收入住房困难家庭的廉租住房保障及其监督管理，适用本办法。本办法所称城市低收入住房困难家庭，是指市区范围内非农业户口的，家庭收入、住房状况等符合市政府规定条件的家庭。
第三条 市政府在《佳木斯市实施廉租住房保障发展规划和年度计划》（佳政发〔2008〕8号）中，明确廉租住房保障工作目标和措施，并纳入本级国民经济与社会发展规划和住房建设规划，全市上下应全力推进，如期落实。
第四条 市房产局负责指导和监督全市廉租住房保障工作。市住房保障办公室负责全市廉租住房保障工作的具体实施和管理。市发展和改革委员会、监察局、财政局、民政局、国土资源局、建设局、规划局、审计局、统计局、物价局、地税局、住房公积金管理中心等部门和单位按照职责分工，负责廉租住房保障的相关工作。
第五条 廉租住房保障方式实行货币补贴和实物配租相结合。货币补贴是指市政府向申请廉租住房保障的城市低收入住房困难家庭发放租赁住房补贴,由其自行承租住房。实物配租是指市政府向申请廉租住房保障的城市低收入住房困难家庭提供住房,并按照规定标准收取租金。
实施廉租住房保障，主要通过发放租赁补贴，增强城市低收入住房困难家庭承租住房的能力。通过新建和收购等方式,适当增加廉租住房实物配租的房源。
第六条 市政府根据当地家庭平均住房水平、财政承受能力以及城市低收入住房困难家庭的人口数量、结构等因素，以户为单位确定我市廉租住房保障面积标准，按照上一年市统计局公布的全市人均住房建筑面积的60%计算。
第七条 采取货币补贴方式的，补贴额度按照城市低收入住房困难家庭现住房面积与保障面积标准的差额、每平方米租赁住房补贴标准确定。
每平方米租赁住房补贴标准由市政府根据当地经济发展水平、市场平均租金、城市低收入住房困难家庭的经济承受能力等因素确定。每两年核定一次，并进行公布。
第八条 采取实物配租方式的，配租面积为城市低收入住房困难家庭现住房面积与保障面积标准的差额。实物配租住房的租金标准,按照配租面积和市政府规定的租金标准确定。每两年核定一次，并进行公布。
第九条 廉租住房保障资金采取多种渠道筹措。廉租住房保障资金来源包括:
（一）市政府财政年度预算安排的廉租住房保障资金;
（二）住房公积金增值收益在提取贷款风险准备金和管理费用后的余额;
（三）土地出让净收益用于廉租住房保障资金的比例不得低于10% ;
（四）政府的廉租住房租金收入;
（五）中央和省预算内投资补助和廉租住房保障专项补助资金;
（六）社会捐赠及其他方式筹集的资金。
政府的廉租住房租金收入应当按照国家财政预算支出和财务制度的有关规定，实行收支两条线管理,专项用于廉租住房的维护和管理。
根据国家有关规定，廉租住房保障专项补助资金用于租赁补贴开支后若有结余，可结转下年度安排使用，也可用于弥补购买、改建、租赁廉租住房支出，但不得用于新建廉租住房支出。需要动用廉租住房保障专项补助租赁补贴结余资金购买、改建和租赁廉租住房的，需报省财政厅、省住房和城乡建设厅核准后执行。
市财政局要根据廉租住房保障规划、保障户数，结合廉租住房保障租赁补贴工作开展实际情况，每年安排一定数额的财政预算资金作为廉租住房保障入户调查、建档、公示、统计和督查等所需的专项经费。
第十条 实物配租的廉租住房来源主要包括:
（一）政府新建、收购的住房;
（二）腾退的公有住房;
（三）在新建住宅项目中按照5%的比例配建廉租住房；
（四）罚没的住房；
（五）社会捐赠的住房;
（六）其他渠道筹集的住房；
第十一条 廉租住房建设用地，根据市房产局提供的年度用地计划，由市规划局、国土资源局在土地供应计划中优先安排,并在申报年度用地指标时单独列出,采取划拨方式,保证供应。
廉租住房建设用地的规划布局,应当考虑城市低收入住房困难家庭居住和就业的便利。
廉租住房建设应当坚持经济、适用原则，提高规划设计水平，满足基本使用功能，应当按照发展节能省地环保型住宅的要求,推广新材料、新技术、新工艺。廉租住房应当符合国家质量安全标准。
第十二条 新建廉租住房,采取配套建设与相对集中建设相结合的方式,主要在棚户区改造项目和经济适用住房中配套建设。
新建廉租住房,单套的建筑面积控制在50平方米以内,并根据城市低收入住房困难家庭的居住需要,合理确定套型结构。
配套建设廉租住房的棚户区改造项目和经济适用住房,在用地规划、国有土地划拨决定书或者国有土地使用权出让合同中,明确配套建设的廉租住房总建筑面积、套数、布局、套型以及建成后的移交或回购等事项。
第十三条 廉租住房建设免征行政事业性收费和政府性基金。
鼓励社会捐赠住房作为廉租住房房源或捐赠用于廉租住房的资金。
政府或经政府认定的单位新建、购买、改建住房作为廉租住房，社会捐赠廉租住房房源、资金，按照国家规定的有关税收政策执行。
第十四条 申请廉租住房的家庭，应同时具备以下条件：
（一）申请人及家庭成员具有佳木斯市区非农业户口;
（二）符合民政部门认定的低收入家庭标准;
（三）无房户或人均住房面积低于市统计局公布的上年住房面积标准的60%的家庭。
第十五条 申请廉租住房保障,按照下列程序办理:
（一）申请廉租住房保障的家庭由户主或推举具有完全民事行为能力的家庭成员作为申请人，向户口所在地街道办事处提出书面申请，并如实填写《佳木斯市廉租住房申请表》;
（二）街道办事处自受理申请之日起30日内,就申请人的家庭收入、家庭住房状况是否符合规定条件进行审核,提出初审意见并张榜公布,将初审意见和申请材料一并报送民政部门;
（三）民政部门自收到申请材料之日起15日内,就申请人的家庭住房状况是否符合规定条件提出审核意见,并将符合条件的申请人的申请材料报送至市房产局;
（四）市房产局自收到申请材料之日起15日内, 对申请人家庭进行复核，并在3日内函告市产权处协助审核。经审核,家庭收入、家庭住房状况符合规定条件的,由市房产局在申请人居住地予以公示,公示期限为15日；对经公示无异议或者异议不成立的,作为廉租住房保障对象予以登记,书面通知申请人,并向社会公开登记结果。
经审核,不符合规定条件的，市房产局应书面通知申请人，说明理由。申请人对审核结果有异议的,可以向市政府申诉。
第十六条 市住房保障办公室、民政部门及街道办事处，通过入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的家庭收入和住房状况等进行核实。申请人及有关单位和个人应当予以配合,如实提供有关情况。
第十七条 市房产局应当综合考虑登记的城市低收入住房困难家庭的收入水平、住房困难程度和申请顺序以及个人申请的保障方式等，确定相应的保障方式及轮候顺序，并向社会公开。
对已经登记为廉租住房保障对象的城市居民最低生活保障家庭（城市低保家庭）,凡申请租赁住房货币补贴的,要优先安排发放补贴,做到应保尽保。
实物配租应当优先面向已经登记为廉租住房保障对象的老、弱、病、残等特殊困难家庭,城市居民最低生活保障家庭以及其他急需救助的家庭。
第十八条 对轮候到位的城市低收入住房困难家庭,市房产局按照已确定的保障方式，与其签订租赁住房补贴协议或者廉租住房租赁合同,予以发放租赁住房补贴或者配租廉租住房。发放租赁住房补贴和配租廉租住房的结果,应当予以公布。
第十九条 租赁住房补贴协议中要明确租赁住房补贴额度、停止发放租赁住房补贴的情形等内容。廉租住房租赁合同应当明确下列内容:
（一）房屋的位置、朝向、面积、结构、附属设施和设备状况；
（二）租金及其支付方式;
（三）房屋用途和使用要求;
（四）租赁期限;
（五）房屋维修责任;
（六）停止实物配租的情形,包括承租人已不符合规定条件的，将所承租的廉租住房转借、转租或者改变用途,无正当理由连续6个月以上未在所承租的廉租住房居住或者未交纳廉租住房租金等;
（七）违约责任及争议解决办法,包括退回廉租住房、调整租金、依照有关法律法规规定处理等;
（八）其他约定。
第二十条 市房产局要会同有关部门,加强对廉租住房保障工作的监督检查,并公布监督检查结果。市政府定期向社会公布城市低收入住房困难家庭廉租住房保障情况。
第二十一条 市房产局要按户建立廉租住房档案，并采取定期走访、抽查等方式,及时掌握城市低收入住房困难家庭的人口、收入及住房变动等有关情况。
第二十二条 已领取租赁住房补贴或者配租廉租住房的城市低收入住房困难家庭，要按年度向所在街道办事处如实申报家庭人口、收入及住房等变动情况。
街道办事处对申报情况进行核实，并将申报情况及核实结果报住房保障办公室。市住房保障办公室根据城市低收入住房困难家庭人口、收入、住房等变化情况，调整租赁住房补贴额度或实物配租面积、租金等；对不再符合规定条件的，应当停止发放租赁住房补贴，或者由承租人按照合同约定退回廉租住房。
第二十三条 城市低收入住房困难家庭不得将所承租的廉租住房转借、转租或者改变用途。
城市低收入住房困难家庭违反前款规定或者有下列行为之一的,应当按照合同约定退回廉租住房:
（一）无正当理由连续6个月以上未在所承租的廉租住房居住的；
（二）无正当理由累计6个月以上未交纳廉租住房租金的。
第二十四条 城市低收入住房困难家庭未按照合同约定退回廉租住房的,市房产局应当责令其限期退回；逾期未退回的，可以按照合同约定，采取调整租金等方式处理。
城市低收入住房困难家庭拒绝接受前款规定的处理方式的, 市房产局依照有关法律法规规定处理。
第二十五条 城市低收入住房困难家庭的收入标准、住房困难标准等以及住房保障面积标准，实行动态管理,由市政府每年向社会公布一次。
第二十六条 任何单位和个人有权对违反本办法规定的行为进行检举和控告。
第二十七条 城市低收入住房困难家庭隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请廉租住房保障的,市房产局不予受理。
第二十八条 对以欺骗等不正当手段,取得审核同意或者获得廉租住房保障的,由市房产局给予警告;对已经登记但尚未获得廉租住房保障的,取消其登记;对已经获得廉租住房保障的,责令其退还已领取的租赁住房补贴,或者退出实物配租的住房并按市场价格补交以前房租。
第二十九条 市住房保障办公室违反本办法规定,不执行政府规定的廉租住房租金标准的,由市物价局依法查处。
第三十条 市住房保障办公室及有关部门的工作人员, 违反本办法规定，在廉租住房保障工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十一条 对承租直管公房的城市低收入家庭,可以参照本办法有关规定,对住房保障面积标准范围内的租金予以适当减免。
第三十二条 各县（市）可参照本办法，结合本地廉租住房保障工作实际，制定具体实施办法。
第三十三条 本办法自发布之日起施行。《佳木斯市城镇最低收入家庭廉租住房管理实施办法》（佳政办发〔2005〕60号）同时废止。