中央宣传部、中央文明办、科技部、文化部、广电总局、新闻出版总署、中国科协


中央宣传部、中央文明办、科技部、文化部、广电总局、新闻出版总署、中国科协
中宣发[2003]27号

关于进一步加强科普宣传工作的通知




各省、自治区、直辖市党委宣传部、文明办，科技厅（委、局）、文化厅（局）、广电局、新闻出版局，科学技术协会：
《中华人民共和国科学技术普及法》颁布实施和第三次全国科普工作会议召开以来，科普宣传工作有了新的进展。特别是在非典型肺炎这一突如其来的重大灾害面前，各地各部门切实加大工作力度，有针对性地开展抗击非典的科普宣传，取得了明显成效，受到社会各界的普遍欢迎和好评。经过抗击非典斗争的严峻考验，广大干部群众对普及科学知识、建设精神文明重要意义的认识更加深刻，对文明健康科学生活方式的追求更加强烈，对革除各种社会陋习的要求更加迫切，这为加强科普宣传工作提供了有利契机。各地各有关部门要充分认识新世纪新阶段做好科普宣传工作的重要意义，认真总结经验，切实把科普宣传工作做好、做实。
一、以"三个代表"重要思想为指导，积极推进科普宣传工作。科普宣传是一项思想性、科学性、公益性很强的工作。加强科普宣传工作，必须坚持以"三个代表"重要思想为指导，深入贯彻党的十六大精神，认真实施《中华人民共和国科学技术普及法》，紧紧围绕全面建设小康社会的奋斗目标，以推动科教兴国战略和可持续发展战略为目的，以公众易于理解、接受、参与的方式为载体，以普及科学知识、传播科学思想、倡导科学方法、弘扬科学精神，反对和抵制伪科学为内容，以提高人的科学素质和整体素质、促进人的全面发展为根本任务，在全社会营造学科学、爱科学、讲科学、用科学的浓厚氛围。要牢固树立发展是执政兴国第一要务的思想，自觉服从服务于经济建设这个中心，紧跟当代科学技术发展的潮流，主动适应经济社会发展的现实需要，推动经济发展和社会全面进步。要贴近实际、贴近生活、贴近群众，充分考虑不同地区、行业、对象的差异，区分情况、因人施教，多用群众语言，多用事实说话，多用喜闻乐见方式，多用社会认可成果，使科普宣传通俗易懂、深入人心。要常抓不懈、持之以恒，在开展集中宣传的同时加强日常教育，在保持舆论声势的同时力求取得实效，实现科普宣传群众化、社会化、经常化。要坚持与时俱进、开拓创新，深入研究科普宣传的特点和规律，积极创新科普宣传的体制、内容、方式和方法，做到与科技进步相配合，与群众需求相适应，与全面建设小康社会相同步。
二、适应新世纪新阶段的发展要求，大力宣传科学精神、科学知识、科学思想和科学方法。科普宣传既要全面系统，又要突出重点。当前，要结合学习贯彻十六大精神，大力宣传科学技术是第一生产力的观点和科学技术要面向经济建设主战场、经济建设要依靠科学技术的方针，深入阐释国家在推进新型工业化、城镇化、信息化过程中对科学技术提出的新任务、新要求，报道我国科技发展的重大成就和重大部署，反映当代世界科技发展的新动态和新趋势及其对人类社会的影响。大力宣传马克思主义唯物论和无神论，用科学知识解释各种自然现象，包括天文现象、宇宙和生命起源、地球形成和人类进化，以及各种自然灾害和生老病死成因等普及哲学、历史、经济、法律等人文社会科学常识，帮助人们了解人类社会发展的一般过程和普遍规律，划清科学与迷信、文明与愚昧、进步与落后、守法与违法的界限。大力宣传与实施可持续发展战略密切相关的生态与环境保护知识，与走新型工业化道路密切相关的先进技术和科技成果，与繁荣农村经济密切相关的实用技术和科技致富经验，与提高领导水平密切相关的科学决策和管理知识，与提高人们生活质量密切相关的防病治病、强身健体、移风易俗等文明生活方式知识。大力宣传为国家科技进步作出突出贡献的先进典型，企业、农村、社区等城乡基层学科技、用科技、带领群众致富的先进典型，长期辛勤工作在科普战线，兢兢业业、默默无闻、甘于奉献的先进典型，使实事求是、探索求知、崇尚真理、勇于创新的科学精神在全社会大大发扬起来。
三、充分发挥大众传媒和文化艺术的重要作用，营造 科普宣传的浓厚氛围。通讯社、报刊、广播、电视、互联 网等各级各类大众传媒 ，要充分发挥各自优势，切实担负起科普宣传的责任。通讯社要加大对国内外科技信息报道 力度，满足各类媒体的需要。各类报刊要加大科技科普宣 传力度，开辟科学专栏、知识专版，着力解答群众生产生活遇到的科技难题，传播最新科技动态和科技知识。各级电台、电视台要在重要时段安排播出一定比例的科普节目和科普公益广告，建立一批科普节目制作基地，办好栏目，多出精品。要加强新闻网站科普宣传，充实内容，改进形式，使互联网成为科普宣传的新阵地、新渠道。要重点办好一批代表性强、影响力大，融思想性、知识性、艺术性、欣赏性于一体的科普类报刊、广播电视栏目和互联网网站或专栏，让它们在科普宣传工作中发挥排头兵作 用。对重大科普活动，要统一安排，集中时间、集中版 面、集中报道。充分运用小说、传记、诗歌、戏剧、小 品、散文、绘画、摄影、卡通等多种文艺形式，努力创作一批题材健康、内容丰富、图文并茂的科普文艺作品。要有计划地选择重点题材，组织拍摄一批高水平的大型系列科普影视精品。认真做好优秀科普作品的展演、展映、展播和展示工作，使人们在欣赏艺术中获得科学知识、受到科学熏陶。
四、广泛开展各种形式的宣传教育活动，扩大科普宣传的社会影响。文明城市、文明村镇、文明行业等各类精 神文明创建活动，要着眼提高人们的思想道德和科学文化素质，把科普宣传教育贯穿始终，让群众在受到思想教育的同时受到科普教育，在强化道德素质的同时强化科技素质。要把科普宣传的成效作为衡量创建工作的重要标准，凡是科普宣传不到位、愚昧迷信现象较多的地方，不能被评为创建工作先进单位。要广泛深入开展文化科技卫生"三下乡"、科教文体法律卫生"四进社区"、讲文明讲卫生讲科学树新风活动，大力发展社区文化、村镇文化、企 业文化、校园文化、机关文化，寓科普宣传于各项群众性文体活动之中。充分利用各类图书馆、文化馆、体育馆、博物馆、科技馆、科普教育基地、科技实验室、科技活动中心、动物园、植物园和文物古迹等科普阵地，举办讲座、报告、展览、参观、读书、征文、知识竞赛等活动，开展日常科普宣传；利用科技活动周，地球日、环境日、电信日、人口日、戒烟日、诺贝尔科学奖公布日、艾滋病日等时机，开展主题科普宣传。办好城乡社区科普画廊、科普报栏和科普公益广告。旅游景点应利用标识牌、解说词向游客开展科普宣传。各类科普设施要不断更新内容，丰富形式，实现管理现代化、网络化，开展展品、设施的交流与合作，做到互通有无、资源共享，使有限的科普资源发挥最大的社会效益。
五、建立健全激励监督机制，促进科普宣传事业健康 繁荣发展。各地各部门要采取具体措施和办法，认真制定实行面向科普研究、科普创作、科普宣传人员的专项激励 政策，在职称、职务、分配、奖励等方面把科普与科研摆在同等地位，以吸引更多的科技、教育、文化等领域的优秀人才关心、支持、参与科普宣传。努力建立一支由科普 专家、科技工作者和科普志愿者共同组成的、专群结合的人才队伍，培养一批从事科普宣传的名记者、名作家、名编导、名主持人、名出版家，为繁荣发展科普宣传事业提供人才资源。要把科普作品纳?quot;五个一"工程和全国性电影、电视优秀节目评奖，认真开展全国优秀科普作品奖和国家图书奖、国家期刊奖、全国优秀音像制品奖科普专项奖评选，通过公正公平公开的奖励机制，把科普宣传工作者的积极性和创造性调动好、发挥好、保护好，促进多出优秀作品。要适应对外开放和社会主义市场经济体制的要求，充分合理地发挥市场机制的作用，广泛开展国际交流与合作。要加强新闻出版单位内部管理，完善科普节目、科普读物审查、审读工作，严肃查处鼓吹迷信、伪科学?quot;法轮功"等非法出版物，确保科普宣传的正确导向。
六、切实加强组织领导，确保科普宣传各项工作落到实处。做好科普宣传工作要靠全党全社会的共同努力。各级党委和政府要把科普宣传工作纳入议事日程，督促各级领导干部重视科普宣传，为科普宣传提供组织和经费方面的支持。宣传部、文明办要认真做好科普宣传组织、指导、协调工作，总结推广科普实践特别是抗击非典斗争中创造的好经验、好做法、营造科普宣传的浓厚氛围。科技部门要认真做好制定工作规划、实施政策引导和督促检查工作。文化部门要动员文艺工作者深入科技第一线体验生活，积极投身科普文学艺术创作，组织文化队伍直接面向权中传播科学、传播文明。广电部门要充分发挥广播电视覆盖面广、时效性强、信息量大的优势，着力提高科教频道、科普专题、专栏节目制作播出质量。新闻出版部门要制定实施科普出版规划，加大对科普出扶持力度，加强科普出版物的发行工作，积极引进国外优秀科普图书、报刊、音像制品和电子出版物，促进我国科普出版事业的发展。科协组织要充分发挥科普工作主力军作用，精心组织经常性的科普宣传活动。教育、卫生、体育、环保、气象、地质、文物、旅游，以及工会、共青团、妇联等部门和团体，要结合工作热点，发挥自身优势，积极组织各具特色的科普宣传活动，形成党政各部门、社会各方面齐抓共管、相互配合，共同开展科普宣传的生动局面。

中央宣传部、中央文明办、科技部、文化部、广电总局、新闻出版总署、中国科协
2003年8月6日


卫生部 国家中医药管理局


卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　二○○二年八月二十三日


中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

第一章 基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条　入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条　病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章 其他

第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条　民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

第三十七条　本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。